醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)軟件開發(fā)項(xiàng)目招標(biāo)公告

天津市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)軟件開發(fā)項(xiàng)目征求意見函
致有關(guān)供應(yīng)商：
受采購人委托，天津市政府采購中心將對天津市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)軟件開發(fā)項(xiàng)目實(shí)施政府采購。
為了保證政府采購當(dāng)事人合法權(quán)益，確保政府采購程序公開、公平、公正，現(xiàn)廣泛征求各方意見，我中心現(xiàn)將采購人需求原文轉(zhuǎn)發(fā)（詳細(xì)技術(shù)需求見附件——項(xiàng)目需求書），誠請相關(guān)供應(yīng)商就存在問題進(jìn)行反饋。征求意見截止時(shí)間為2011年10月26日，本中心將對各方提出的意見進(jìn)行匯總，并轉(zhuǎn)交采購人根據(jù)實(shí)際情況修改技術(shù)需求。本中心將以修改后的項(xiàng)目需求實(shí)施本項(xiàng)目采購。
請您盡快將貴單位反饋意見加蓋公章送至我中心，非常感謝您的參與。
聯(lián)系電話***
天津市政府采購中心

天津市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)軟件開發(fā)項(xiàng)目
需求書的反饋意見
天津市政府采購中心：
天津市人力資源和社會保障局醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)軟件開發(fā)項(xiàng)目需求書，現(xiàn)反饋意見如下：
□ 技術(shù)需求書無任何傾向性內(nèi)容
□ 技術(shù)需求書存在部分傾向性內(nèi)容，建議進(jìn)行修改（詳見附件）
單位名稱：
聯(lián)系人***
2011年x月x日 

附：
項(xiàng)目需求書

一．商務(wù)需求

1．實(shí)質(zhì)性商務(wù)需求

序號	需求條款	原因說明
1	營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件（經(jīng)工商行政管理部門登記年審）	保證投標(biāo)人具有合法資格
2	省級或省級以上信息產(chǎn)業(yè)主管部門頒發(fā)的軟件企業(yè)證書復(fù)印件	保證投標(biāo)人具有較好的軟件開發(fā)能力
3	國家人力資源和社會保障部頒發(fā)的“社會保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)核心平臺（三版）前臺技術(shù)支持商”資格證書復(fù)印件	天津市社會保險(xiǎn)信息系統(tǒng)是基于國家人力資源和社會保障部社會保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)核心平臺開發(fā)的，投標(biāo)人必須具有在此平臺上開發(fā)實(shí)施的能力。

2．一般商務(wù)需求

序號	需求條款
1	資信文件： 1.    稅務(wù)登記證復(fù)印件。 2.    經(jīng)會計(jì)師事務(wù)所審計(jì)的上年度財(cái)務(wù)報(bào)告。 3.    上年度依法繳納稅收的記錄。 4.    上年度依法繳納社會保障資金的記錄。
2	業(yè)績文件：完全按照以下要求提供與本項(xiàng)目規(guī)模及內(nèi)容相當(dāng)且已完成的成功案例，并附文字說明，否則不予認(rèn)定。 1. 合同復(fù)印件。包括合同金額、買賣雙方名稱及蓋章、合同清單； 2. 驗(yàn)收報(bào)告復(fù)印件； 3. 用戶出具的成功履行合同的相關(guān)證明材料； 4. 第2、3項(xiàng)可提供任意一項(xiàng)。
3	報(bào)價(jià)要求： 1. 投標(biāo)報(bào)價(jià)以人民幣填列。 2. 投標(biāo)人的報(bào)價(jià)應(yīng)包括：設(shè)備主機(jī)及附件貨款、運(yùn)輸費(fèi)、運(yùn)輸保險(xiǎn)費(fèi)、裝卸費(fèi)、安裝調(diào)試費(fèi)及其他應(yīng)有的費(fèi)用并分別單列。投標(biāo)人所報(bào)價(jià)格為貨到現(xiàn)場安裝調(diào)試完成的最終優(yōu)惠價(jià)格。 3. 驗(yàn)收及相關(guān)費(fèi)用由投標(biāo)人負(fù)責(zé)。
4	服務(wù)要求 1.      投標(biāo)人針對本系統(tǒng)須提供一年的免費(fèi)服務(wù)。 2.      供應(yīng)商必須在本地設(shè)有固定經(jīng)營場所和穩(wěn)定的技術(shù)支持與服務(wù)隊(duì)伍，對系統(tǒng)運(yùn)行情況按日實(shí)施監(jiān)控。 3.      供應(yīng)商應(yīng)比較熟悉社保系統(tǒng)的應(yīng)用軟件和社保系統(tǒng)的總體架構(gòu)及系統(tǒng)建設(shè)情況，保證此次系統(tǒng)的上線不影響醫(yī)保支付系統(tǒng)的正常穩(wěn)定運(yùn)行。
5	交貨要求： 1. 交貨期：應(yīng)用軟件開發(fā)實(shí)施詳見項(xiàng)目需求（特殊情況以合同為準(zhǔn)）。 2. 交貨地點(diǎn)：采購人指定地點(diǎn)。
6	付款方式： 簽定合同后15個(gè)工作日內(nèi)預(yù)付合同總額的60%，軟件完成開發(fā)、實(shí)施和上線，驗(yàn)收合格后15個(gè)工作日內(nèi)支付合同總額的30%，自驗(yàn)收合格之日起1年后15個(gè)工作日內(nèi)支付合同總額10%的貨款（特殊情況以合同為準(zhǔn)）。
7	培訓(xùn)要求： 供應(yīng)商為用戶指定的人員提供技術(shù)培訓(xùn)，使用戶能夠獨(dú)立進(jìn)行管理、常規(guī)故障的處理、日常維護(hù)等工作，以保障系統(tǒng)能夠正常、安全地運(yùn)行。

二．技術(shù)需求

1．實(shí)質(zhì)性技術(shù)需求

（1）應(yīng)用系統(tǒng)開發(fā)實(shí)施要求

序號	采購項(xiàng)名稱	數(shù)量	實(shí)質(zhì)性需求條款
1	醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控應(yīng)用系統(tǒng)開發(fā)實(shí)施	1	聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)監(jiān)管子系統(tǒng) 智能業(yè)務(wù)審核子系統(tǒng) 違規(guī)數(shù)據(jù)挖掘子系統(tǒng) 誠信檔案管理子系統(tǒng) 涉及醫(yī)保支付系統(tǒng)升級改造 涉及醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)接口改造

l        項(xiàng)目背景

天津市人力資源和社會保障局2001年啟動(dòng)天津市醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)建設(shè)，經(jīng)過10年來不斷地發(fā)展和完善，目前醫(yī)療系統(tǒng)已覆蓋了940萬參保職工和城鄉(xiāng)居民，計(jì)劃實(shí)現(xiàn)全市1000萬城鄉(xiāng)人口及數(shù)百萬外來務(wù)工人員全覆蓋。我局從便民、利民的角度出發(fā)，一直大力推廣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店的聯(lián)網(wǎng)和參�；颊呔歪t(yī)費(fèi)用網(wǎng)上刷卡即時(shí)結(jié)算工作，受到了全市參保人員的贊揚(yáng)，也為建設(shè)和諧社會做出了具大貢獻(xiàn)。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，目前已聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)包括603家定點(diǎn)醫(yī)院、108家定點(diǎn)藥店（含連鎖經(jīng)營藥店），聯(lián)網(wǎng)計(jì)算機(jī)接近1.5萬臺；2009年聯(lián)網(wǎng)結(jié)算支付醫(yī)�；�57.8億元，日均聯(lián)網(wǎng)刷卡辦理23萬人次，最高峰時(shí)日均曾達(dá)到27萬人次，年人均聯(lián)網(wǎng)刷卡辦理達(dá)到16次。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)以及衛(wèi)生體系信息系統(tǒng)建設(shè)的步伐加快，參保覆蓋人群和管理服務(wù)對象的急劇增長，對醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行和監(jiān)管提出了更高的要求，以業(yè)務(wù)過程數(shù)據(jù)和業(yè)務(wù)流程規(guī)范信息化為基礎(chǔ)，以人工審核監(jiān)管為核心的現(xiàn)有管理信息系統(tǒng)已經(jīng)難以滿足當(dāng)前新的需求，急需由傳統(tǒng)的流程化、人工化向精細(xì)化、智能化發(fā)展。

從基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立伊始，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為“醫(yī)�；肌比瞧胶怏w中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，承擔(dān)著醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管和醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管的職責(zé)：一方面要監(jiān)管參�；颊叩尼t(yī)療消費(fèi)行為，防止部分參保患者過渡占用公共醫(yī)療服務(wù)資源和醫(yī)�；�；一方面又要監(jiān)管定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為，既要確保參保患者得到基本的醫(yī)療服務(wù)保障，又要約束定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的贏利沖動(dòng)，防范過渡醫(yī)療行為導(dǎo)致的基金風(fēng)險(xiǎn)；最后還要監(jiān)管可能出現(xiàn)的醫(yī)患雙方相互勾結(jié)，鉆政策制度的漏洞，從醫(yī)保基金套利的醫(yī)保違規(guī)行為，保障基金安全。

醫(yī)療服務(wù)直接關(guān)系到參�；颊叩纳眢w健康乃至于生命安全，而且醫(yī)療服務(wù)本身具備極強(qiáng)的學(xué)科專業(yè)性和個(gè)體差異性，醫(yī)保監(jiān)管一直是長期困擾我國醫(yī)療保險(xiǎn)工作的一大難題。包括本市在內(nèi)的全國大多數(shù)地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施和醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)建設(shè)中，只敢通過管理信息系統(tǒng)規(guī)范相應(yīng)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理流程，同時(shí)招募、聘請醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的相關(guān)專家、學(xué)者、醫(yī)生們來對流程中需要審核、審批、復(fù)核、稽核的具體案例人工做出判斷和相應(yīng)結(jié)論。這種半人工化的醫(yī)保監(jiān)管模式在醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立初期起到了關(guān)鍵性的作用，但是隨著醫(yī)保事業(yè)的不斷發(fā)展，參保人群、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、日均醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生數(shù)量急劇增長，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的專業(yè)人員人數(shù)根本無法滿足完成海量醫(yī)療監(jiān)管工作任務(wù)的要求。由量變引發(fā)質(zhì)變，原有半人工化的醫(yī)保監(jiān)管模式不但無法達(dá)到有效醫(yī)保監(jiān)管的效果，反而成了阻礙業(yè)務(wù)工作正常進(jìn)行，導(dǎo)致經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作效率低下的主要原因。可以說包括我市在內(nèi)的全國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，都面臨著一個(gè)兩難的選擇：如果維持原有的醫(yī)保監(jiān)管力度，需要成倍增加專業(yè)醫(yī)療監(jiān)管人員的數(shù)量和管理成本，從成本效益角度分析很可能得不償失；如果不增強(qiáng)現(xiàn)有的醫(yī)保監(jiān)管力度，則可能導(dǎo)致更多的監(jiān)管漏洞，造成醫(yī)�；鸬牧魇�，降低整個(gè)基金的風(fēng)險(xiǎn)承受能力，更嚴(yán)重的是可能無法維護(hù)醫(yī)�；鹬С龅纳鐣叫�，沖擊社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系的根基。

我們現(xiàn)有的審核、監(jiān)管方法和監(jiān)管體系在以下幾個(gè)方面的不足亟待解決：

1、 部分原有審核環(huán)節(jié)形同虛設(shè)

當(dāng)前醫(yī)保經(jīng)辦工作中存在不少經(jīng)辦流程規(guī)范所要求的人工審核流程環(huán)節(jié)，然而由于審核任務(wù)過多過重，時(shí)效性更加難以得到保障，為了確保整個(gè)業(yè)務(wù)流程不至于出現(xiàn)阻塞或停滯，業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員往往無法逐一進(jìn)行認(rèn)真審核，謹(jǐn)慎認(rèn)真的經(jīng)辦人員或許還能隨機(jī)地進(jìn)行部分抽查，不夠負(fù)責(zé)的經(jīng)辦人員則有可能全部不審就核，以至于部分業(yè)務(wù)審核環(huán)節(jié)形同虛設(shè)。

2、 亟待建立全面的實(shí)時(shí)監(jiān)管體系

目前我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還能夠較好地發(fā)揮作用的審核監(jiān)管環(huán)節(jié)，主要集中在與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算前的費(fèi)用審核，以及人民群眾舉報(bào)投訴或監(jiān)管人員發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)問題后的稽核，均屬于事后監(jiān)管的范疇。但事后的監(jiān)管稽核終究存在事后調(diào)查取證難度大、成本高，責(zé)任主體難于認(rèn)定，已經(jīng)造成的損失難以挽回等問題。目前的醫(yī)保管理信息系統(tǒng)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)信息的實(shí)時(shí)記錄、實(shí)時(shí)上傳，建立起對醫(yī)療服務(wù)行為事前預(yù)測、事中預(yù)警和事后監(jiān)管的全面實(shí)時(shí)監(jiān)管體系，才能更好地履行醫(yī)保監(jiān)管職能。

l        建設(shè)目標(biāo)

本項(xiàng)目建設(shè)天津市醫(yī)療聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，將完全不同于現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理信息系統(tǒng)，也不同于其他政府部門以采集數(shù)據(jù)信息、支撐業(yè)務(wù)經(jīng)辦、規(guī)范流程化管理為主要目的的其他管理信息系統(tǒng)，天津市醫(yī)療聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)將是一個(gè)以專業(yè)性醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管與數(shù)學(xué)模型相呼應(yīng)、數(shù)學(xué)建模理論研究與醫(yī)保監(jiān)管實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合的知識化、專業(yè)化、模型化、（半）智能化，并能夠不斷發(fā)展完善、可持續(xù)進(jìn)化的新型應(yīng)用軟件系統(tǒng)，在很大程度上具備課題研究的性質(zhì)，絕不僅僅只是一個(gè)應(yīng)用軟件代碼編寫和實(shí)施的過程。

建設(shè)天津市醫(yī)療聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，利用信息化手段對數(shù)據(jù)進(jìn)行異常數(shù)據(jù)特征分析和挖掘，構(gòu)建出針對各種醫(yī)療違規(guī)行為的可控性數(shù)學(xué)模型和監(jiān)管指標(biāo)閥值預(yù)警監(jiān)控體系，建立并完善醫(yī)療誠信監(jiān)督體系，在業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控及后臺審核于人工輔助審批、復(fù)核相結(jié)合的實(shí)時(shí)監(jiān)管模式，實(shí)現(xiàn)從傳統(tǒng)的流程化人工審核、事后稽核模式向事前預(yù)測、事中預(yù)警、事后稽核的全面監(jiān)管體系轉(zhuǎn)變，集中監(jiān)管資源，降低人力成本，提高管理水平，強(qiáng)化執(zhí)行力度，實(shí)現(xiàn)保障基金安全和提高基金有效使用率的目標(biāo)，大大提升政府為公眾服務(wù)的實(shí)際效能，使政府決策和管理更加科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、符合實(shí)際。

l        建設(shè)內(nèi)容

在充分了解項(xiàng)目背景和建設(shè)目標(biāo)的基礎(chǔ)上，本項(xiàng)目要實(shí)現(xiàn)以下應(yīng)用系統(tǒng)功能：

Ø        聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)監(jiān)管子系統(tǒng)要求：該子系統(tǒng)將嵌入當(dāng)前的醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦及醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)，一方面按照醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理流程要求向智能業(yè)務(wù)審核子系統(tǒng)發(fā)送審核、審批請求，接收智能業(yè)務(wù)審核子系統(tǒng)反饋回來的審核、審批結(jié)果，驅(qū)動(dòng)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程正常進(jìn)行下去；另一方面按照醫(yī)保監(jiān)控監(jiān)管模型的要求，采集實(shí)時(shí)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)并傳入后臺數(shù)據(jù)分析數(shù)據(jù)庫中。隨著數(shù)據(jù)分析、宏觀決策、智能審核等監(jiān)管數(shù)學(xué)模型的不斷修正和完善，接口數(shù)據(jù)指標(biāo)和數(shù)據(jù)抽取要求可能會不斷發(fā)生變化，因此該子系統(tǒng)同樣需要不斷的維護(hù)完善或升級。

Ø        智能業(yè)務(wù)審核子系統(tǒng)要求：該子系統(tǒng)將依據(jù)醫(yī)保監(jiān)控指標(biāo)體系與監(jiān)控指標(biāo)閥值標(biāo)準(zhǔn)，對業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)依據(jù)業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程規(guī)范，請求審核、審批的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)監(jiān)管模型計(jì)算和特征指標(biāo)評估，判斷是否存在監(jiān)管疑點(diǎn)問題，并根據(jù)業(yè)務(wù)復(fù)雜程度和問題嚴(yán)重程度進(jìn)行邏輯分級處置——系統(tǒng)審核通過、系統(tǒng)無法判斷轉(zhuǎn)人工審批、存在輕微疑點(diǎn)進(jìn)行預(yù)警提示、存在疑點(diǎn)問題轉(zhuǎn)人工復(fù)審、存在明顯問題審核不予通過，并將系統(tǒng)審核結(jié)果反饋回聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)監(jiān)控子系統(tǒng)，影響業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)的業(yè)務(wù)辦理結(jié)果。該子系統(tǒng)是整個(gè)醫(yī)療聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)的業(yè)務(wù)核心，有了智能業(yè)務(wù)審核子系統(tǒng)才能使監(jiān)管人員從繁重的傳統(tǒng)業(yè)務(wù)審核工作中解放出來，將有限的精力集中于系統(tǒng)無法判斷或已經(jīng)發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)，必須依賴人工審核的典型案例中，提高醫(yī)療監(jiān)管工作的命中率和實(shí)際效能。

Ø        違規(guī)數(shù)據(jù)挖掘子系統(tǒng)要求：該系統(tǒng)將以數(shù)據(jù)倉庫形式存儲大量的歷史業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和實(shí)時(shí)抽取的真實(shí)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)，可以針對各類醫(yī)療違規(guī)行為和正常醫(yī)療行為的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行全方位的數(shù)據(jù)對比分析、數(shù)據(jù)切片分析、數(shù)據(jù)挖掘分析，發(fā)現(xiàn)各類醫(yī)療違規(guī)行為的數(shù)據(jù)指標(biāo)特征，用于監(jiān)測指標(biāo)的發(fā)現(xiàn)和監(jiān)控指標(biāo)閥值的選取，并對已建監(jiān)測數(shù)學(xué)模型進(jìn)行驗(yàn)證。同時(shí)，在對實(shí)時(shí)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的分析過程中，還能夠挖掘和發(fā)現(xiàn)新的醫(yī)療違規(guī)行為和漏判的醫(yī)療違規(guī)行為，輔助我們對已有模型和指標(biāo)進(jìn)行修正。

Ø        誠信檔案管理子系統(tǒng)要求：該子系統(tǒng)將按照醫(yī)保參保人員、定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)醫(yī)師四大類誠信管理對象，分別建立相應(yīng)的誠信檔案和誠信等級考核評估機(jī)制。導(dǎo)入歷史業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，進(jìn)行歷史誠信考核評分，完善歷史誠信檔案；同時(shí)與業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)（包括舉報(bào)投訴、醫(yī)保稽核等）聯(lián)通，在每一次醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生的過程中，記錄相關(guān)機(jī)構(gòu)和人員的系統(tǒng)審核、人工審核、事后稽核的結(jié)果和誠信評估，形成完整的誠信檔案和誠信評價(jià)等級。

Ø        醫(yī)保支付系統(tǒng)改造

建設(shè)天津市監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的事前預(yù)測、事中預(yù)警、事后稽核，涉及到對現(xiàn)有醫(yī)保支付業(yè)務(wù)經(jīng)辦系統(tǒng)的改造，以適應(yīng)監(jiān)管系統(tǒng)的要求，改造模塊包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、三目管理、涉及稽核管理等。

Ø        醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)接口改造

處方上傳：對醫(yī)院的處方進(jìn)行上傳；

醫(yī)囑上傳：對醫(yī)生開出的醫(yī)囑進(jìn)行上傳；

醫(yī)囑修改：對本次就醫(yī)醫(yī)囑進(jìn)行修改并上傳；

門診結(jié)算：收費(fèi)員錄入門診費(fèi)用明細(xì)信息，HIS系統(tǒng)組織明細(xì)相關(guān)參數(shù)調(diào)用門診結(jié)算交易，等待結(jié)算返回結(jié)果信息；根據(jù)醫(yī)保審核返回的數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算；

服務(wù)項(xiàng)目申請：申請醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；

服務(wù)項(xiàng)目目錄獲取：傳入獲取醫(yī)保目錄的時(shí)間，獲取變更時(shí)間在傳入時(shí)間之后的所有藥品、診療、服務(wù)項(xiàng)目目錄信息；

ICD-10信息獲�。簜魅胱兏鼤r(shí)間，獲取變更時(shí)間在傳入時(shí)間之后的所有ICD目錄信息；

編碼對照信息獲取：獲取編碼對照信息。

l        總體設(shè)計(jì)原則

Ø        標(biāo)準(zhǔn)性原則

系統(tǒng)設(shè)計(jì)嚴(yán)格執(zhí)行國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。采用的軟件平臺和軟件體系結(jié)構(gòu)，需嚴(yán)格遵循國際標(biāo)準(zhǔn)、國際通用慣例或計(jì)算機(jī)領(lǐng)域的通用規(guī)范。符合人力資源和社會保障部社會保險(xiǎn)有關(guān)技術(shù)規(guī)范和要求。

Ø        可靠性原則

系統(tǒng)設(shè)計(jì)采用成熟、穩(wěn)定、可靠的軟硬件技術(shù)，保證系統(tǒng)長期安全地運(yùn)行。

Ø        先進(jìn)性原則

在實(shí)用、可靠的前提下，應(yīng)用系統(tǒng)設(shè)計(jì)應(yīng)盡可能地跟蹤國內(nèi)外先進(jìn)的軟件開發(fā)平臺和軟件開發(fā)技術(shù)，使設(shè)計(jì)系統(tǒng)能夠最大限度地適應(yīng)技術(shù)發(fā)展變化的需要，以確保系統(tǒng)的先進(jìn)性。

Ø        實(shí)用性原則

按照經(jīng)濟(jì)實(shí)用、成熟先進(jìn)、持續(xù)穩(wěn)定的要求，確定信息系統(tǒng)建設(shè)的規(guī)模和軟硬件檔次。應(yīng)用系統(tǒng)設(shè)計(jì)應(yīng)以滿足當(dāng)前實(shí)時(shí)監(jiān)控需求為首要目標(biāo)。

Ø        可維護(hù)性原則

系統(tǒng)應(yīng)該具有良好的結(jié)構(gòu)，各個(gè)部分應(yīng)有明確和完整的定義，使得局部的修改不影響全局和其他部分的結(jié)構(gòu)和運(yùn)行；并利用成熟可靠的技術(shù)或產(chǎn)品管理系統(tǒng)的各組成部分，管理數(shù)量龐大的組件。最大限度的減少維護(hù)量和未來系統(tǒng)可能升級的平穩(wěn)過渡。通過對業(yè)務(wù)邏輯的科學(xué)優(yōu)化整合，減少需求的較大變化對系統(tǒng)軟件修改復(fù)雜度，實(shí)現(xiàn)軟件系統(tǒng)運(yùn)行環(huán)境變化帶來的業(yè)務(wù)邏輯技術(shù)移植。

Ø        協(xié)同性原則

應(yīng)用系統(tǒng)設(shè)計(jì)需考慮縱向建設(shè)、橫向?qū)�。確保信息系統(tǒng)的獨(dú)立性與完整性，并與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生等其他相關(guān)部門能在各級節(jié)點(diǎn)橫向完成信息交換與共享。

Ø        易用性原則

應(yīng)用系統(tǒng)設(shè)計(jì)要界面簡潔、流程清晰，操作方便靈活，開方性好，可實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)全程自動(dòng)業(yè)務(wù)處理與人工干預(yù)相接合。

l        技術(shù)框架要求

Ø        基于J2EE標(biāo)準(zhǔn)的B/S/S體系架構(gòu)

實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)采用基于B/S/S的多層架構(gòu)設(shè)計(jì)而成。按三層的設(shè)計(jì)思路進(jìn)行擴(kuò)展，結(jié)合J2EE的多層應(yīng)用體系結(jié)構(gòu)，在用戶終端和最終數(shù)據(jù)中建立接入(包括表示邏輯、業(yè)務(wù)邏輯)層和服務(wù)業(yè)務(wù)(中間應(yīng)用)層，按照多層的模式進(jìn)行設(shè)計(jì)。在界面的動(dòng)態(tài)展現(xiàn)方面使用FLEX技術(shù)，另系統(tǒng)的展現(xiàn)動(dòng)態(tài)十足。三層次的瀏覽器/服務(wù)器架構(gòu)是基于Web的先進(jìn)的體系結(jié)構(gòu)，在這種架構(gòu)中，利用成熟的Web應(yīng)用服務(wù)器(WAS) 和事務(wù)處理服務(wù)器，為應(yīng)用程序提供Web運(yùn)行環(huán)境，數(shù)據(jù)資源和客戶機(jī)將被“應(yīng)用服務(wù)器”分隔開，應(yīng)用服務(wù)器上存儲著應(yīng)用邏輯，這種結(jié)構(gòu)著重于客戶機(jī)對應(yīng)用服務(wù)的請求，有別于二層次架構(gòu)著重于數(shù)據(jù)請求。

Ø        采用動(dòng)態(tài)連接庫方式提供標(biāo)準(zhǔn)接口服務(wù)

對于本項(xiàng)目的接口都以動(dòng)態(tài)連接庫方式提供標(biāo)準(zhǔn)的接口服務(wù)。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過DLL方式，提供標(biāo)準(zhǔn)的接口服務(wù)，電子病歷、電子醫(yī)囑、電子處方、檢查結(jié)果明細(xì)等各類數(shù)據(jù)通過接口的方式從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳輸?shù)结t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過接口獲取醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)返回的信息，以完成實(shí)時(shí)監(jiān)的要求。

Ø        數(shù)據(jù)傳輸方式

在本系統(tǒng)結(jié)算過程中所有數(shù)據(jù)傳輸采用XML作為數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)。對于采用實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)與其HIS之間的數(shù)據(jù)傳輸方式有兩種方式可供選擇。具體方式可根據(jù)現(xiàn)在HIS開發(fā)商的情況，進(jìn)行技術(shù)選擇。兩種方式為：采用xml作為數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)，或者txt文本方式進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸。

l        開發(fā)實(shí)施進(jìn)度要求

Ø        基礎(chǔ)平臺建設(shè)與基礎(chǔ)應(yīng)用建設(shè)階段

在本階段，一方面是購置齊所有必需的硬件設(shè)備、支撐軟件，研發(fā)出聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)監(jiān)控子系統(tǒng)、智能業(yè)務(wù)審核子系統(tǒng)、違規(guī)數(shù)據(jù)挖掘子系統(tǒng)、誠信檔案管理子系統(tǒng)四大子系統(tǒng)的基礎(chǔ)框架并先行投入實(shí)用。

在監(jiān)管指標(biāo)體系、監(jiān)管分析模型、誠信考核體系等理論性知識核心方面，要求中標(biāo)商在本階段根據(jù)醫(yī)保人員實(shí)際工作的經(jīng)驗(yàn)積累，結(jié)合專家意見，將部分比較簡單、具備普適性的量化監(jiān)控指標(biāo)和審核標(biāo)準(zhǔn)先行納入智能業(yè)務(wù)審核子系統(tǒng)，將初步的誠信考核指標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)納入誠信檔案管理子系統(tǒng)。

智能業(yè)務(wù)審核子系統(tǒng)與聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)監(jiān)控子系統(tǒng)互相配合，可部分代替監(jiān)管人員完成業(yè)務(wù)審核工作，在一定程度減輕監(jiān)管人員的工作壓力，暫未量化或未經(jīng)驗(yàn)證的監(jiān)管指標(biāo)先輔以人工審核監(jiān)管。

通過系統(tǒng)實(shí)際運(yùn)行和實(shí)踐檢驗(yàn)，一方面可以完善應(yīng)用軟件的架構(gòu)和設(shè)計(jì)，另一方面能發(fā)現(xiàn)一些初設(shè)醫(yī)保監(jiān)管指標(biāo)、誠信考核指標(biāo)存在的問題，為下一步的理論研究和優(yōu)化完善提供指引。

第一階段的計(jì)劃完成時(shí)間，其中系統(tǒng)運(yùn)行平臺（硬件設(shè)備、支撐軟件等）安裝、調(diào)試到位時(shí)間計(jì)劃為合同簽訂后兩個(gè)月內(nèi)，四大應(yīng)用子系統(tǒng)基本業(yè)務(wù)功能及其接口開發(fā)完成并上線試運(yùn)行的計(jì)劃時(shí)間為合同簽訂后三個(gè)月內(nèi)。

Ø        理論分析與實(shí)踐驗(yàn)證階段

在本階段內(nèi)，重點(diǎn)在監(jiān)管指標(biāo)體系、監(jiān)管分析模型、誠信考核體系等理論性知識核心的研究開發(fā)方面。

要求中標(biāo)商根據(jù)實(shí)際業(yè)務(wù)工作中面臨的一個(gè)個(gè)監(jiān)管難題，采用綜合集成統(tǒng)計(jì)分析方法逐個(gè)進(jìn)行攻關(guān)。以參保人員為了花完賬戶統(tǒng)籌的余額，在臨近年終時(shí)突擊進(jìn)行門診和購藥消費(fèi)問題為例：

1）運(yùn)用違規(guī)數(shù)據(jù)挖掘子系統(tǒng)，對歷年臨近年終時(shí)發(fā)生門診、購藥消費(fèi)的參保人賬戶統(tǒng)籌余額、性別年齡結(jié)構(gòu)、門診購藥行為發(fā)生頻度、門診購藥比例、藥品類別、藥品劑量等多個(gè)不同角度進(jìn)行分析，并與同年其他月份的數(shù)據(jù)進(jìn)行對比分析，從而找出異常數(shù)據(jù)特征和數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)律。

2）結(jié)合經(jīng)驗(yàn)知識、專家意見，我們提出經(jīng)驗(yàn)型假設(shè)：從每年11月開始，年度門診次數(shù)小于等于2次，賬戶統(tǒng)籌余額超過75%，年齡在45周歲以下的參保人發(fā)生2次及以上門診購藥行為屬于突擊消費(fèi)行為的概率超過95%，發(fā)生1次門診購藥行為屬于突擊消費(fèi)行為的概率超過75%。

3）依據(jù)經(jīng)驗(yàn)型假設(shè)，我們構(gòu)建數(shù)學(xué)模型，對模型假想進(jìn)行驗(yàn)證；驗(yàn)證中發(fā)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)型假設(shè)與真實(shí)數(shù)據(jù)分析結(jié)果存在偏差時(shí)，對模型進(jìn)行調(diào)整和修正后再進(jìn)行新一輪驗(yàn)證，這是一個(gè)反復(fù)的、迭代的假想->驗(yàn)證->修正->再驗(yàn)證過程。

4）在反復(fù)驗(yàn)證和修正模型后，得到以下監(jiān)管指標(biāo)：從11月開始，年度門診次數(shù)小于等于2次，賬戶統(tǒng)籌余額超過72%，年齡在47周歲以下的參保人發(fā)生第1次門診或購藥行為時(shí)，若處方開具感冒藥、抗生素等常備藥品且不使用注射針劑，或一次消費(fèi)金額達(dá)到賬戶統(tǒng)籌余額的40%以上時(shí)，屬于突擊消費(fèi)行為的概率超過93%；參保人發(fā)生第2次門診或購藥行為時(shí)，屬于突擊消費(fèi)行為的概率超過98%。

5）將上述監(jiān)管指標(biāo)應(yīng)用于醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)后，系統(tǒng)一旦發(fā)現(xiàn)符合上述特征的門診或購藥行為，就會采取阻止結(jié)算進(jìn)行、對醫(yī)師和參保人進(jìn)行警告或在后臺標(biāo)記后轉(zhuǎn)醫(yī)保稽核部門進(jìn)行現(xiàn)場稽核等措施，從而達(dá)到監(jiān)控監(jiān)管年終突擊消費(fèi)行為，保障醫(yī)�；鸢踩哪康摹�

通過對一個(gè)又一個(gè)業(yè)務(wù)問題的分析挖掘，用所獲得的監(jiān)管模型形成監(jiān)管指標(biāo)體系，定期組織智能業(yè)務(wù)審核子系統(tǒng)和聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)監(jiān)控子系統(tǒng)的升級開發(fā)，將監(jiān)管指標(biāo)納入實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，接受實(shí)踐檢驗(yàn)，并根據(jù)實(shí)際成效反向驗(yàn)證監(jiān)管指標(biāo)的正確性與合理性。

本階段內(nèi)，不計(jì)實(shí)際驗(yàn)證過程中發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行快速修正的維護(hù)性工作，計(jì)劃根據(jù)監(jiān)管指標(biāo)分析研究的進(jìn)度情況，對系統(tǒng)進(jìn)行兩至三次整體升級。誠信檔案管理子系統(tǒng)也存在進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整的需要，計(jì)劃進(jìn)行一次整體升級。違規(guī)數(shù)據(jù)挖掘子系統(tǒng)作為知識性研究的主要工具，在整個(gè)第二階段將始終處于開發(fā)、調(diào)整和完善過程中。

第二階段的完成時(shí)間，主要受限于監(jiān)控分析模型和監(jiān)控指標(biāo)體系研究工作的進(jìn)度，要求的總體工作期限為6個(gè)月。

Ø        理論模型完善與實(shí)際應(yīng)用階段

通過第二階段的反復(fù)迭代，醫(yī)保監(jiān)控模型和醫(yī)保監(jiān)控指標(biāo)體系的研究開發(fā)工作基本告一段落，第三階段的主要任務(wù)包括三個(gè)方面：

首先是根據(jù)監(jiān)控指標(biāo)體系應(yīng)用于實(shí)時(shí)監(jiān)控管理后業(yè)務(wù)人員的反饋意見，進(jìn)一步對監(jiān)控指標(biāo)體系進(jìn)行修正和完善；

其外，應(yīng)從體系完備性出發(fā)，針對第二階段中遺漏的醫(yī)保業(yè)務(wù)領(lǐng)域進(jìn)行進(jìn)一步的挖掘分析，對監(jiān)控指標(biāo)體系進(jìn)行擴(kuò)充和拓展；

最后，還要運(yùn)用違規(guī)數(shù)據(jù)挖掘子系統(tǒng)的自主挖掘功能，結(jié)合隨機(jī)人工抽檢的結(jié)果，以及獨(dú)立于醫(yī)療聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)外的日�；�、舉報(bào)投訴稽核中發(fā)現(xiàn)的系統(tǒng)漏判違規(guī)行為和醫(yī)療違規(guī)新行為，從防范醫(yī)療違規(guī)新行為和進(jìn)一步提高監(jiān)管指標(biāo)覆蓋率、命中率出發(fā)建立新的監(jiān)控指標(biāo)或完善原有監(jiān)控指標(biāo)。

隨著醫(yī)保事業(yè)的不斷發(fā)展，“監(jiān)管與違規(guī)”較量的不斷升級演進(jìn)，要求第三階段開發(fā)實(shí)施時(shí)間為6個(gè)月，用半年的時(shí)間積累經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，對醫(yī)保實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)再進(jìn)行一到兩輪優(yōu)化和完善。